(नियम १० को उपनियम (१) को खण्ड (क) सँंग सम्बन्धित)
दाना पदार्थको नमूना संलग्न गरी पठाउने फाराम

… … … … … … … … … … … बाट प्रेषित… … … … … … … … लाई

संख्या ः–                                           मिति ः–

विश्लेषणको लागि पठाइएको
दाना पदार्थको विवरण
१. नमूनाको क्रम संख्या ः–
२. दाना पदार्थ धनीको नाम ः–
३. नमूना लिएको मिति तथा स्थान ः–

४. जाँच विश्लेषणको लागि प्रेषित पदार्थको विवरण ः–

यस पत्रको नक्कल प्रति एक र नमूनाको पोकामा लगाइएको लाहाछापको नमूना छाप
छुट्टै हुलाक । डकुमेण्ट । मानिस हस्ते पठाईंदैछ ।

… … … … … …
दाना जाँचकी वा
अदालत वा अन्य अधिकारी